Fragebogen zur medizinischen Versorgung schwer- und mehrfach behinderter Menschen


Bitte bis 20.7.2008 zurücksenden an: 

Michael Spörke
ISL e.V.
Hermann-Pistor-Str.1
07745 Jena
Fax: 03641 / 396 252
e-mail: mspoerke@isl-ev.de

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Ich bin weiblich              männlich

Alter:

Diagnose(n):



GdB:

Pflegestufe:



1. Wie beurteilen Sie Ihre hausärztliche Versorgung?

positiv   1         2          3        4         5        negativ


2. Wie beurteilen Sie Ihre fachärztliche Versorgung?

positiv    1         2          3        4         5        negativ


3. Sind sie mit Ihrer Heilmittel-Versorgung (Krankengymnastik, Ergo- oder Sprachtherapie u.a.) zufrieden?

Ja

Nein

Wenn nein, warum nicht?


4. Sind Sie mit Ihrer Hilfsmittel-Versorgung zufrieden?

Ja

Nein
Wenn nein, warum nicht?




5. Nehmen Sie regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen bzw. präventiven Maßnahmen teil?

Ja

Nein

Wenn nein, warum nicht?


6. Haben Sie in den letzten 5 Jahren an einer medizinischen Reha-Maßnahme (z.B. Kur) teilgenommen?

Ja

Nein

Haben Sie derzeit eine solche Maßnahme beantragt?



Anmerkungen:





Vielen Dank für Ihre Mitwirkung.





Ich stehe ggf. für Rückfragen zur Verfügung. 

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